Twee manieren van sterven tijdens de coronacrisis

18 mei 2020

Waarom zit Nederland bij de groep van Europese landen met veel oversterfte ten gevolge van de coronacrisis en niet bij de groep zonder?

Author picture

5 min. read

Dood gaan tijdens de coronacrisis: twee kanten van dezelfde medaille?

De coronacrisis waar we nu nog midden in zitten, bestaat uit twee duidelijke onderdelen die beiden gevolgen hebben voor de gezondheid van de mensen om ons heen en van ons zelf. Ten eerste de schade die het virus aanricht onder de bevolking: ziek worden, in het ziekenhuis belanden en aan de gevolgen van de virus infectie sterven. Ten tweede de schade die maatregelen om het virus in te tomen hebben op onze gezondheid: mensen die zorg mijden en ziekenhuizen en artsen die geen of minder zorg bieden dan nodig en normaal is.

Om in te schatten wat de effecten van de crisis zijn en waar die effecten precies het resultaat van zijn, kun je het beste naar de sterftecijfers kijken en daar zijn in Nederland twee soorten van. De cijfers van het RIVM en de cijfers van het CBS. De cijfers van het RIVM vertellen je hoeveel mensen er op een dag of in een week zijn gestorven aan het coronavirus of met het coronavirus onder de leden. Hierbij is in alle gevallen het virus in de keel-neusholte aangetoond.

Wat is het verschil tussen de sterfte cijfers aan corona van het RIVM en het CBS?

Het CBS berekent de oversterfte (hoeveel meer mensen er sterven dan normaal in een bepaald tijdvak), gedurende de periode dat de coronavirus epidemie over ons land raast en mensen in het ziekenhuis en op de IC worden opgenomen, waarbij een vergelijking wordt gemaakt met de periode voordat het eerste coronageval zich dit jaar voordeed en met de jaren hiervoor in dezelfde weken als dit jaar waarin de epidemie zich voordeed. En dit gecorrigeerd voor seizoensverschillen.

De epidemie in Nederland eiste zijn eerste slachtoffer met een bewezen coronavirus infectie onder de leden op 6 maart en tot en met 10 mei 2020 zijn er 5522 mensen overleden met een positieve coronavirus test. Op dezelfde dag bracht het CBS een nieuwsbulletin uit over de eerste 9 weken van de corona-epidemie en rapporteerde dat er om en nabij 9000 meer mensen waren gestorven dan normaal. Hoe zit dit en waar komen die 4000 extra gestorvenen vandaan die het CBS wel ziet en het RIVM niet?

32%
meer mensen dan normaal

Wat gebeurde er in ons land tussen 16 maart en 10 mei van dit jaar 2020?

Op 16 maart werd het land op slot gedaan, toen er ongeveer nog even veel sterfte was als gewoonlijk zonder epidemieen werd gezien. Maar daarna begon een ellende die we niet eerder hadden gezien. De sterfte steeg boven de 2017/2018 griep epidemie uit en dat was al de hoogste extra doden van de laatste jaren. De extra hoeveelheid doden door de coronacrisis was op zijn top in de week van 30 maart tot 5 april met een paar duizend meer dan normaal en nam daarna gestaag af, maar tussen 4 en 10 mei stierven er nog altijd een paar honderd meer mensen dan verwacht. Over de hele periode stierven 32% meer mensen dan normaal.

Er werd door het CBS geen verschil gezien tussen mensen met een laag of een hoog inkomen of een laag of hoog welvaartsnivo. De extra sterfte werd vaker gezien bij mensen met een migratie achtergrond, maar dat betrof echter maar 14% van de hele oversterfte in die periode. De zogeheten oversterfte concentreerde zich, niet verbazingwekkend gezien de opnames op de IC, in de groep van 80-plussers met de groep van 65-80 als goede tweede. Over het geheel waren het meer mannen dan vrouwen. De oversterfte bij mannen was 36% en bij vrouwen 27%. De oversterfte in Limburg was het hoogst met 58% gevolgd door Brabant met 55%. In de rest van het land was het in de grootorde van 20%.

Is de oversterfte tijdens de coronacrisis in Nederland uniek in Europa of niet?

EuroMOMO houdt in Europa de oversterfte ten gevolge van epidemieen en andere calamiteiten en natuurrampen bij. Op 10 mei kwam het EuroMOMO bulletin 2020-19 uit. In de periode vanaf week 10 (2-8 Maart 2020) tot en met week 19 (4-10 Mei), dezelfde periode waar het CBS over rapporteerde, was er een extra sterfte in Europa van 152,000 waarvan 140,000 in de groep boven de 65 jaar. Alle landen lijken over hun piek heen. Er is geen oversterfte in de groep tot 14 jaar, hetgeen er opnieuw op wijst dat kinderen weinig last van dit virus ondervinden.

Wat het meeste opvalt is, dat er landen zijn met oversterfte en landen zonder. De landen met oversterfte zijn: Belgie, Frankrijk, Italie, Nederland, Spanje, Zweden, Zwitserland, en het Verenigd Koninkrijk, waarbij Engeland er het slechtst aan toe is. De landen zonder zijn: Oostenrijk, Denemarken, Estland, Finland, Duitsland, Hongarije, Griekenland, Ierland, Luxemburg, Malta, Noorwegen,en Portugal. Hoe moeten we dit verklaren en is het belangrijk?

Is er een verklaring waarom Nederland met zijn intelligente lockdown bij de groep met oversterfte zit?

De meest logische verklaring voor mij is: hoe snel de overdracht van het virus van mens op mens na het eerste infectiegeval adequaat is gestopt. Immers er is logarithmische verspreiding van het virus en je bent heel gauw te laat om het virus nog een halt te kunnen toe roepen. Een goede vergelijking is te maken tussen Griekenland en Nederland. Griekenland nam direct na de eerste drie infecties vergaande maatregelen waaronder het verbieden van alle carnavals. Nederland had als ze net zo snel als Griekenland wilde zijn, haar maatregelen op 27 februari moeten beginnen (twee en halve week eerder dan is gebeurd), maar misschien was dat ook al te laat, want het carnaval was toen al in volle gang. Op de 23ste februari gaat de Nederlandse patient zero naar het carnaval. Als hij niet de superspreader van de infectie is geweest, was er al coronavirus in ons land daaraan voorafgaand en was het Nederlandse opsporingssysteem niet alert genoeg. De adviezen daarna waren misschien te afwachtend, - waarschijnlijk door de miscalculatie van het snelle bereiken van groepimmuniteit zonder al te veel oversterfte.

Daarnaast is er nog een groot verschil: in Griekenland werden de social distancing maatregelen heel snel ingevoerd en ook veel strikter vanaf het begin gehandhaafd dan in Nederland. Terwijl wij mensen niet in hun huis opsloten en geen pasjessysteem invoerde voor mensen die buiten kwamen, deed Griekenland dat wel. Het laatste is hoe ver je de zogeheten R nul vervolgens onder de 1 kan laten zakken door je maatregelen. Dat was voor Griekenland makkelijk vanwege de alertheid en de stringentie van de maatregelen vanaf het begin en voor ons land en met ons in de andere zeven landen met oversterfte blijkbaar veel moeilijker. De vraag is of het dan nog uitmaakt of je snel of langzaam weer naar normaal gaat. De economie is aan gruzelementen en het gezondheidssysteem is op achterstand gezet.

Wat is het effect op onze levensverwachting van de oversterfte tijdens de coronacrisis?

In een artikel in het blad DEMOS van het NIDI, het Nederlandse Interdisciplinair Demografisch Instituut van de KNAW en de Universiteit van Groningen, schrijven Peter Ekamper en Fanny Janssen een belangrijk artikel op 29 April 2020 over de oversterfte tijdens de coronacrisis. Peter Ekamper heeft zijn hele carriere aan oversterfte gewijd. Hij bestudeerde oversterfte tijdens de pest van 1624 in Delft, de oversterfte tijdens de cholera epidemie van 1866 in Delft en de oversterfte tijdens de hongerwinter in 1944-1945 in West Nederland. Peter Ekamper en Fanny Janssen kijken naar het sterftecijfer dat is gecorrigeerd voor het aantal inwoners wat vergelijkingen met andere epidemieen en andere landen eenvoudiger maakt. De sterftepiek van de coronacrisis ligt een stuk hoger dan de sterftepiek van de griep epidemie van 2017/2018. Zij verwachten voor de hele epidemische periode van de coronacrisis circa 9760 doden vergeleken met de griep epidemie 8885 doden.

Verder berekenen Peter Ekamper en Fannie Janssen het effect op de levensverwachting van de coronavirus epidemie van 2020 en de influenzavirus epidemie van 2017/2018. De levensverwachting is het gemiddeld aantal resterende levensjaren van een persoon vanaf een bepaalde leeftijd. Omdat kindersterfte en volwassensterfte zeer laag is geworden, wordt de levensverwachting heden ten dage vooral bepaald door wat je overkomt na je 60-ste. De coronacrisis heeft ervoor gezorgd dat de levensverwachting voor mannen 200 dagen is gedaald en voor vrouwen 160, bij mannen is de gemiddelde leeftijdsverwachting 80,bij vrouwen 83. Het negatieve effect van de griep epidemie in 2017/2018 was voor mannen 120 dagen en voor vrouwen 180 dagen. Mannen hadden dus meer last van de coronavirus epidemie en vrouwen van de griep epidemie. Dit verschil wordt mogelijk door de specifieke omstandigheden van de coronacrisis verklaard: bij de coronacrisis werd de gezondheidszorg op een laag pitje gezet en bij de griep epidemie niet.

Wat is de oorzaak van de oversterfte en hoe kunnen we daar bij de tweede golf of de volgende epidemie beter op voorbereid zijn?

Bij griep weten we vrij zeker dat de hele oversterfte door het griepvirus zelf wordt veroorzaakt. Er wordt veel getest, de testen zijn goed, arts en patient kennen de symptomen goed, en vanwege het vaccinatie- en therapie-beleid voor 60-plussers wordt er oplettend naar griep gekeken door de GGDs en het RIVM. Bij deze coronacrisis ligt dat fundamenteel anders. Het is een nieuw virus, de testen waren laat gereed en niet optimaal, de logistiek was niet op orde en er is geen geneesmiddel of vaccin. En anders dan bij griep is het land stilgelegd. We weten zeker dat van de ongeveer 9000 oversterfte er 5500 direct door het virus zijn te verklaren, dan blijven er 3500 onverklaarde sterfgevallen extra over. Dit betreft vooral kwetsbare ouderen van in de 80, die geen van allen op de aanwezigheid van het coronavirus in de neuskeelholte zijn getest. We weten dat ook de zorg voor ouderdomsziekten als hart en vaatziekten, COPD, en kanker, maar ook diabetes achterop is geraakt en deze ziekten hopen zich op in exact dezelfde groep die bovenmatig veel kans heeft op een ernstig verlopende coronavirusinfectie. Mijn inschatting is dat niet meer dan een derde van de onverklaarde oversterfte coronapostief zal zijn op het moment van sterven, de andere tweederde is dan toe te schrijven aan drie factoren: de krap bemeten acute zorg capaciteit, de genomen maatregelen en het directe effect van de genomen maatregelen op de gezondheidszorg, die de zorgwerkers die niet betrokken zijn bij de zorg voor coronapatienten naar huis stuurde. Wij hebben een extreem efficiente zorg gecreeerd, die niet is voorbereid op plotselinge rampen zoals deze coronavirus epidemie. Zo hebben wij 7 IC bedden per 100.000 inwoners en Duitsland 34, bijna vijfkeer zoveel. De late en weinig stringente maatregelen zorgden voor een overbezetting op de ICs en hoge sterfte. Daar kwam dan nog eens het directe gezondheidseffect van de social distancing maatregelen boven op. Voor de tweede golf zullen we onze volksgezondheidsstruktuur op een meer militaire leest moeten schoeien: meer test capaciteit, een betere beslisstruktuur, een betere test infrastruktuur, een betere logistiek, en een betere informatie voorziening met meer openheid. En voor alles een pandemie draaiboek dat precies en tot in detail voorschrijft wat er moet gebeuren in geval van een beginnende epidemie, waarbij er zorg voor wordt gedragen dat de gezondheidszorg zelf van kwetsbare groepen niet, zoals nu, het kind van de rekening wordt.

Over Jaap Goudsmit

Jaap Goudsmit is arts en viroloog verbonden aan de Harvard T.H. Chan School of Public Health en wetenschappelijk directeur van het Human Vaccines Project, een NGO die onze afweer tegen ziekte probeert te doorgronden zodat er sneller en betere vaccins kunnen worden gemaakt.

Jaap Goudsmit