Aan het werk na een corona infectie

7 april 2020

Wanneer kunnen mensen die antistoffen tegen het coronavirus hebben en niet meer infectieus zijn weer aan het werk?

Author picture

5 min. read

Wanneer is het verantwoord om het maatschappelijk verkeer weer op gang te brengen? Dat is de vraag waar het nu allemaal omdraait. Want dat dat moet, is zeker en hoe sneller hoe beter! Het rapport van het American Enterprise Institute gepubliceerd op 28 Maart en getiteld: “National Coronavirus Response, A road map to reopening”, probeert daar een antwoord op te geven. Ze verdelen het antwoord in vier fases:

  1. De fase waar we nu inzitten, waarbij het land op slot zit en de capaciteit van de gezondheidszorg bijna haar piek heeft bereikt onafhankelijk of de piek van infecties achter ons ligt of niet.
  2. De fase waarin per regio de scholen open gaan en zaken weer langzaam aan de slag gaan nadat het duidelijk is dat de maximum capaciteit van het gezondheidssysteem niet wordt overschreden, maar de ouderen wordt geadviseerd zich zo min mogelijk in de gemeenschap te begeven; social distancing en hygiene regels blijven van kracht.
  3. De fase waarin er brede immuun-surveillance plaats vindt en er een kuur is voor de ernstigste en dodelijke complicaties van het virus. Ook de laatste regels worden niet meer gehandhaafd.
  4. De laatste fase waarbij voorkomen wordt dat het nog een keer gebeurd en er geinvesteerd wordt in “pandemic preparedness” research en opbouw van een infrastructuur van de volksgezondheid die “pre-emptive” de hele bevolking effectief een herhaling van deze corona crisis kan besparen.

Dit plan, hoe mooi ook, heeft veel kans spaak te lopen omdat grote delen van de bevolking door omstandigheden buiten hun macht het niet vol kunnen houden. Dat kan gewoonte zijn of gebrek aan wilskracht, maar belangrijker nog omdat ze het economisch niet meer kunnen. Ze hebben gewoonweg het geld niet meer. Dit zal vooral de armsten en de meest achtergestelden binnen de maatschappij treffen. Het zal sneller en met kleinere stappen moeten, maar hoe?
Ik denk op geleide van de immuunstatus tegen het coronavirus. De meeste virologen en immunologen gaan ervan uit dat als je flink wat antistoffen tegen het krooneiwit van het coronavirus hebt, en dat krijgt, zo te zien, iedereen binnen een week of drie na infectie dat je dan niet opnieuw geinfecteerd kunt worden en niemand meer kan besmetten. Het eerste is goed voor de ouderen, het tweede voor de motor van de economie: iedereen tussen 20 en 60.

Wie kunnen nog een infectie krijgen, wie hebben een infectie en wie kunnen geen infectie meer krijgen?

Op dit moment weten we niet wie er nog een infectie kunnen krijgen, wie er een infectie hebben en wie een infectie hebben doorgemaakt. Behalve natuurlijk degenen die er heel ziek van worden en getest worden op virus in de keel. We weten daarom ook niet wie we met een gerust hart weer de straat op kunnen sturen. We hebben namelijk geen immuniteitstest bij elke inwoner van Nederland gedaan en kunnen die dus ook geen immuun verklaring meegeven. Nog afgezien van de vraag of deze scheiding in de samenleving wenselijk is, hebben we geen idee of deze gedachtegang zin heeft omdat het aantal herstelden vandaag 10% kan zijn maar voor hetzelfde geld 60%.

Ouderen thuis isoleren en de generaties scheiden?

Er gaan ook stemmen op om de ouderen onder ons in hun huis te isoleren, -eufemistisch “beschermen” genoemd-, met enorme eenzaamheid tot gevolg en de jongeren op pad te sturen om te werken en te feesten. De restaurants zijn open, maar ouderen mogen daar dan niet heen. In zo’n situatie verspreiden de jongeren nog steeds de infectie. Bij veel jongeren, zeg 80%, die immuun zijn, is dat beter te verdedigen dan bij 20%, die maar immuun zijn. Immers ook jongeren kunnen erg ziek worden van het virus. Voor mij is minimaal het testen op immuniteit bij een representatieve groep Nederlanders absoluut noodzakelijk, beter nu meteen dan in de nabije toekomst. En dan weet je meteen ook als je die test een paar keer herhaald hoe snel de infectie zich nog verspreidt en als dat meevalt hoef je de onwenselijke scheiding der generaties niet aan te brengen.

Is het middel erger dan de kwaal?

Dit beleid van rigoreus testen zou ook de discussie doen verstommen die nu oplaait over de vraag of het middel, -het stil leggen van de economie-, niet erger is dan de kwaal, -de pandemie. Want wat is er gebeurd tussen begin februari en begin april? De hele wereld is tot stilstand gebracht om het coronavirus te stoppen voordat het zijn vernietigend werk in elke uithoek van de aarde heeft kunnen doen. Immers, wat zien we wereldwijd, ons land incluis?

Moeten we het virus met wortel en tak uitroeien?

We zitten in het midden van een gezondheidscrisis van ongekende omvang die zijn weerga in de geschiedenis niet kent. Een virus pandemie die 2-3 keer sneller verspreidt dan griep en tien keer meer sterfgevallen veroorzaakt gecombineerd met een wereldwijd stil zetten van al het maatschappelijk verkeer is ongehoord en ongezien. Blijkbaar was iedereen in de hele wereld ervan overtuigd dat dit virus met wortel en tak moest worden uitgeroeid met alle middelen die ons ter beschikking staan. Dat verschilt iets per land. In sommige landen werden de mensen in huis opgesloten, andere landen waren iets minder strikt. Maar voor ons allemaal is het doel het zelfde: van dit virus af en zo snel mogelijk het maatschappelijk verkeer weer op gang. Dit nooit meer.

Wat hebben we allemaal wel niet gedaan in ons land?

Op 1 maart werd het advies aan reizigers gegeven thuis te blijven bij hoesten; op 6 maart het advies voor Noord-Brabant, waar een infectiehaard ontstond na carnaval, om thuis te blijven bij hoesten; op 9 maart het advies om geen handen meer te schudden en thuis werken voor Noord-Brabant; op 12 maart, het algemene advies om thuis te blijven bij hoesten en thuis te gaan werken en op 16 maart werden de scholen en kinderdagverblijven gesloten. Maar er was meer: in deze tijd werden we geadviseerd om onze handen regelmatig te wassen met water en zeep en om anderhalve meter afstand van elkaar te houden; op 12 maart sloten de Universiteiten en Hogescholen hun deuren en werden festivals en concerten en voetbalwedstrijden verboden ; op 15 maart werden cafes en restaurants gesloten. Op 23 maart werden de afstandsregels officieel gehandhaafd en beperkingen aan winkels opgelegd. Sinds die dag zijn de bussen en trams leeg, de treinen zijn leeg en de vliegtuigen vliegen nog maar sporadisch. In parken, in bossen en op de stranden werden groepsactiviteiten verboden en werd gesurveilleerd dat mensen afstand hielden en niet samenschoolden. Veel strenger kan het niet. Tot nu toe houden mensen zich eraan en lijken de infecties af te nemen, maar precies weten doen we het niet.

Hoe erg is de corona epidemie?

4092
In week van 5-12 maart 2018 stierven 4092 mensen door de griep.
4300
RIVM schat dat er in de week van 23-29 maart 2020, 4300 mensen zijn gestorven.

Het RIVM en het CBS houden sinds de griep epidemie van 2009 wekelijks het aantal overledenen bij wat meer sterfte in de winter dan in de zomer laat zien. Over het algemeen is de sterfte verhoogd, wat we oversterfte noemen, bij hitte-en koudegolven en bij uitbraken van griep. In de jaren 2010-2019 was de extra sterfte door de griep het ergste in de winter van 2017/2018 : 9444 in 18 weken. In week van 5-12 maart van dat jaar stierven 4092 mensen. Dit jaar wordt door CBS en RIVM geschat dat er in de week van 23- 29 maart 2020 voor het eerst meer mensen zijn gestorven dan aan de griep in enige week de afgelopen 10 jaar: 4300. Dit getal kan nog hoger uitvallen en de komende weken nog stijgen. In ieder geval is het geen gewoon griep epidemietje meer. Dit ondanks de Nederlandse “social distancing“ strategie die sinds begin maart van kracht is, die vooral de infectie probeert in te dammen en waarbij de sterfte op de infectie achterloopt.

Is stapsgewijs afbouwen van de maatregelen de oplossing?

De stapsgewijze invoering van maatregelen zoals Nederland die heeft doorgevoerd sinds vroeg in maart heeft als doel de piek van ziektegevallen naar beneden te drukken met behoud van vrijwel hetzelfde oppervlakte maar uitgesmeerd over meer tijd. Dit brengt de hoogte van piek als het goed is onder de lijn van de maximale capaciteit van ons gezondheidszorgstelsel. Dit idee bestond al veel langer met als model een griep pandemie, maar is toevallig recent door de CDC opnieuw gepubliceerd ( Fong MW, Emerg Infect Dis. 2020) en in begin maart verder vormgegeven door de Australische onderzoeker Craig Dalton van de Universiteit van Newcastle in New South Wales. De praktijk van de epidemie in Wuhan heeft aangetoond dat het principe van het naar beneden drukken van de epidemische curve kan met een daling van de nu beroemde of beruchte “R0” van 3.86 voor de strenge maatregelen ( 1 Februari) in Wuhan tot 0.32 erna (18 Februari), kortom in een maand, waarbij ook het oppervlak onder de curve verkleind werd.

Hoe krijgen we de economie weer snel op gang?

Op 1 april vertelde de directeur van het RIVM Jaap van Dissel dat de R0 van ongeveer 2.5 (25 februari) naar onder de 0.5 (28 maart) is gedaald. Let wel met een heel wat lichter regime van “social distancing” dan in Wuhan. Dit hangt van de schattingen van de R0 natuurlijk af of deze getallen vergeleken mogen worden, maar toch. De volgende vraag is: hoelang houden we dit vol? Ik zie toch al meer en meer dicht op elkaar staande mensen, vooral voor winkels en op de markt of in het park, met name nu het weer zo mooi is. We kunnen echter niet zo blijven doorgaan, eens moet het sociaal en maatschappelijk verkeer weer op gang gebracht, maar hoe? Immers de huidige epidemie treft mensen net zo hard die risico op infectie lopen en op de ernstige gevolgen ervan als mensen die geen enkele kans op infectie lopen, zolang zo iets bestaat. Dat laatste is het gevolg van de maatregelen die genomen zijn, die voor iedereen zonder aanzien des persoons gelden. Er zijn meer gegevens over de bron van infecties en de verspreiding in locatie en in leeftijdsgroepen nodig om op geleide van kennis maatregelen zo efficient mogelijk af te kunnen bouwen en daar is een serologisch onderzoek voor nodig.

Recent onderzoek steunt een grootschalig testbeleid

Recent onderzoek van Sunetra Gupta van de University of Oxford bijvoorbeeld wijst op de noodzaak te weten te komen wie er immuun zijn, kortom te weten te komen of iemand nog steeds het risiko loopt geinfecteerd te worden en hoeveel ouderen de infectie al hebben doorgemaakt zonder naar het ziekenhuis te moeten en geen kans hebben hebben om last te krijgen van dit virus. Dit wiskundige model heeft die kennis nodig en dat kan alleen verkregen met een serologische test op schaal. Als je dat precies weet of gebaseerd op een representatieve steekproef dan kan je gebaseerd op waar de meeste immuniteit is in bepaalde groepen van de maatschappij of leeftijdsgroepen de maatregelen terugdraaien. Joshua Weitz van het Georgia Institute of Technology gaat nog een stap verder. Hij laat zien dat door diegenen te identificeren die goed door de infectie zijn gekomen en beschermende antistoffen hebben je de afbouw van de “ mixing reduction” maatregelen zo kan sturen dat mensen, die de infectie nog zouden kunnen oplopen te scheiden van de mensen die die kans niet meer lopen. Die hele gedachte hangt volstrekt af van het weten wie er een acute infectie doormaken per tijdseenheid en wie er al een infectie hebben doorgemaakt.

Test antistoffen nu bij 100.000 kinderen, tieners, jong- en oud-volwassenen en ouderen!

100000
Test antistoffen nu bij 100.000 mensen.

En precies daarvoor moet er zo snel als kan, bloed verzameld van een grote doorsnee van de Nederlandse bevolking en die serologisch testen op antistoffen tegen het virus die aangeven of iemand nog in de acute fase van infectie zit (IgM antistoffen) of langer geleden besmet is geweest geweest (IgG antistoffen) en als dat anti-krooneiwit antistoffen zijn waarschijnlijk immuun is. Als we gaan afbouwen zonder die kennis, is het risiko aanmerkelijk groter dat we snel een tweede golf van infecties hebben, die opnieuw zorgt voor overvolle ziekenhuizen.

Over Jaap Goudsmit

Jaap Goudsmit is arts en viroloog verbonden aan de Harvard T.H. Chan School of Public Health en wetenschappelijk directeur van het Human Vaccines Project, een NGO die onze afweer tegen ziekte probeert te doorgronden zodat er sneller en betere vaccins kunnen worden gemaakt.

Jaap Goudsmit